為了進(jìn)一步加強我院病歷管理,，保證醫(yī)療文書的規(guī)范性,、合法性和嚴(yán)肅性，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,，保護(hù)患者隱私,，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號)和《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）,，制定本規(guī)定,。

一、病案的保管

（一）病案統(tǒng)計科為我院病案管理的專門機構(gòu),，負(fù)責(zé)對我院急診留觀病歷的存儲及住院病案的收集整理,、歸檔、借閱供應(yīng),、對外復(fù)印,、分類編目、質(zhì)量監(jiān)控,、索引登記,、存儲等，滿足各類人員對病案的需求,。

（二）病案是具有法律效應(yīng)的文件,，也是寶貴的醫(yī)療資料。病案流通的各個環(huán)節(jié)都要認(rèn)真負(fù)責(zé),，保障病案的安全,。嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取,、丟失病案,。嚴(yán)禁任何人將病案原件帶出醫(yī)院。

（三）運行病案的安全由臨床科室負(fù)責(zé),。住院病案因醫(yī)療活動或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,?；颊叩结t(yī)技科室做檢查時必須由本院工作人員攜帶病案，不能將病案交給患者或家屬,。

（四）病房的住院病案應(yīng)當(dāng)存放在護(hù)士站的專用病歷柜內(nèi),，非本科工作人員未經(jīng)本科主任或醫(yī)務(wù)處同意，禁止查閱,、借閱,、復(fù)印、復(fù)制,、拍照病歷,。

（五）病人出院后24小時之內(nèi)臨床科室要完成病案的整理，包括首頁填寫,、質(zhì)量檢查,、各級醫(yī)師簽字，然后由護(hù)士按規(guī)定順序整理好病歷,，送至病案室,，確保病歷的完整性、保密性,。其他任何人員無權(quán)收取、拿走,、借出,、扣壓病歷。歸檔后病案的安全由病案統(tǒng)計科負(fù)責(zé),。

（六）本院醫(yī)護(hù)人員因臨床,、科研、教學(xué)等需要查看病案時,，要按照規(guī)定辦理借閱手續(xù),。

（七）工作人員應(yīng)做好保密工作,，電話中不予回答有關(guān)病案的內(nèi)容，不得私下議論和泄漏患者的隱私和病情,。

（八）對有醫(yī)療糾紛或事故的病案,、綜合科的高干病案實行單獨封閉管理。

（九）衛(wèi)生計生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門因科研,、流行病調(diào)查需要查閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向到我院醫(yī)務(wù)處備案登記，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,。

（十）淘汰,、報廢處理過病案信息的計算機、移動存儲介質(zhì)和傳真機,、復(fù)印機等有可能存儲患者信息的載體,，須經(jīng)信息中心通過技術(shù)手段進(jìn)行處理，確保有關(guān)內(nèi)容和數(shù)據(jù)不可恢復(fù),。不得將未經(jīng)過技術(shù)處理的涉密計算機等轉(zhuǎn)為非涉密環(huán)境使用或進(jìn)行公益捐贈,，或?qū)U舊計算機出售流入市場。

（十一）為防止信息外泄,，打印及復(fù)印錯誤的病歷或與患者就診相關(guān)的資料,，使用完畢后必須及時銷毀。

二,、病案復(fù)印

（一）病案復(fù)印由病案室專人負(fù)責(zé);

（二）申請人類別

1.患者本人或者其委托代理人,；

2.死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（三）申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料

1.申請人為患者本人,，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明(身份證),；

2.申請人為患者代理人，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證）,、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書）,；

3.申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明,、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶籍證明或結(jié)婚證）,；

4.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶籍證明或結(jié)婚證）、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書）,；

5.申請人為保險機構(gòu)的,，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料（授權(quán)委托書）,；患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明,、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料（授權(quán)委托書）,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（四）可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括門(急)診病歷和住院病歷中的：

1.體溫單,；

2.醫(yī)囑單,；

3.入院記錄、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄,；

4.手術(shù)同意書,、麻醉同意書、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,；

5.病理報告、檢驗報告,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

（五）司法、人力資源社會保障,、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定,、醫(yī)療保險審核或仲裁,、商業(yè)保險審核等需要，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,，可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

1.該行政機關(guān)、司法機關(guān),、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明（蓋有公章的單位介紹信）,。

2.經(jīng)辦人本人有效身份證明。

3.經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān),、司法機關(guān),、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

4.經(jīng)辦人到醫(yī)務(wù)處進(jìn)行登記備案,。

（六）按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后，方可受理復(fù)印或復(fù)制病案資料的申請,。病歷尚未完成,，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制,。

（七）復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和病案室工作人員雙方確認(rèn)無誤后,，在復(fù)印的病歷上加蓋醫(yī)院證明印章（騎縫章）以示負(fù)責(zé)。

（八）復(fù)印費用：復(fù)印的病歷資料按照物價部門規(guī)定收取工本費,。

三,、病案（病歷）封存與啟封

（一）當(dāng)患方要求封存病案時，由主管醫(yī)師報告科主任,、醫(yī)患管理辦公室和病案統(tǒng)計科,、醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷原件，同患者或近親屬一起到病案統(tǒng)計科,，醫(yī)患雙方共同在場的情況下,，對病歷進(jìn)行共同確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件,。

（二）臨床科室申請封存病歷時,，提交申請至醫(yī)患管理辦公室。醫(yī)患管理辦公室告知患者或者其代理人共同實施病歷封存,；如患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,，醫(yī)患管理辦公室可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn),，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件,。

（三）病案統(tǒng)計科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名,、科室,、封存具體內(nèi)容、封存日期,，主管醫(yī)師在封存件上簽字認(rèn)可封存內(nèi)容,。患者或近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記,。

（四）封存的病歷復(fù)制件由病案統(tǒng)計科負(fù)責(zé)保管,。

（五）封存后病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用。病歷尚未完成,，需要封存病歷時,，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進(jìn)行封存,。

（六）病歷尚未完成,，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存,，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進(jìn)行封存。

（七）非正常工作時間封存病歷,，需封存病案由當(dāng)日總值班負(fù)責(zé),，按封存制度進(jìn)行病歷封存。

（八）封存病歷按照相關(guān)規(guī)定收取實際復(fù)印病案頁數(shù)工本費,。

（九）當(dāng)患方要求啟封封存病歷時,，先到醫(yī)患管理辦公室提交書面啟封申請（須有申請人簽字或手印）,，醫(yī)患管理辦公室負(fù)責(zé)人同意簽字后,，攜申請與臨床主管醫(yī)師一起到病案統(tǒng)計科啟封病案（病歷）。病案統(tǒng)計科保留書面申請書,。

四,、病案文書資料印刷及使用規(guī)定

（一）各種進(jìn)入病案存檔的文書必須經(jīng)過病案管理委員會統(tǒng)一審核批準(zhǔn)后方可使用。

（二）擬新增加醫(yī)療文書的科室要將設(shè)計好的文書格式及申請書面上報醫(yī)務(wù)處,，由醫(yī)務(wù)處組織召開病案質(zhì)量管理委員會討論,。經(jīng)病案管理委員會批準(zhǔn)后由后勤管理中心印刷。

（三）對原有病案中的文書進(jìn)行修改后重新印刷時,，仍需經(jīng)過上述審批程序,。

五、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處,、病案統(tǒng)計科共同解釋,，原2009版制度醫(yī)療管理分冊第一章醫(yī)政管理制度相關(guān)條款同時廢止。